NÓDULOS VOCAIS EM ADULTOS
• DEFINIÇÃO
Nódulos são lesões de massa, benignas, bilaterais, de característica esbranquiçada ou levemente avermelhada, que se desenvolvem na região anterior das pregas vocais, na metade da área de maior vibração glótica, decorrentes essencialmente do abuso vocal. (Behlau, 2001)
• INCIDÊNCIA
Os nódulos vocais são geralmente interpretados como as lesões mais comuns em crianças do sexo masculino e em mulheres adultas jovens, associadas a um comportamento vocal inadequado e abusivo.
• FATORES CASUAIS
O comportamento vocal inadequado por mau uso e abuso vocal é o principal motivo que pode levar à formação de nódulos.
Os principais desvios vocais são:
- Uso de voz em grande intensidade- Uso de voz por longo tempo- Uso de voz com freqüência fundamental muito grave- Uso de voz em condições acústicas adversas- Uso de voz com movimentação física intensa- Velocidade de fala aumentada- Ataques vocais bruscos- Ressonância de foco baixo
Os Nódulos vocais representam o resultado de uma longa e rica história de alterações no comportamento vocal e fonotrauma, com disfonia de início nebuloso, com episódios de melhora e piora de acordo com o uso vocal, observando-se estabilização da qualidade vocal desviada nos casos mais avançados. Tensão muscular é freqüentemente associada a essas lesões.Há também profissões consideradas de risco para o desenvolvimento de nódulos, particularmente as que envolvem atividades letivas para grupo de alunos. Locais de trabalho com elevado ruído ambiental favorecem não somente o desenvolvimento de lesões laríngeas, incluindo nódulos e pólipos vocais, mas também a recorrência pós-cirúrgica que pode atingir 30% dos indivíduos operados (Rontal, Rontal Jacob e Rolnick, 1979).Gould, Rubin e Yanagiawa (1995) referiram que o nódulo vocal pode ser causado pelo uso de uma freqüência fundamental grave não natural à voz do indivíduo e, além disso, o nódulo também pode ocorrer em cantores profissionais quando estes usam a voz cantada demasiadamente ou quando cantam em estado grupal.Os principais fatores anatomofuncionais predisponentes de nódulos são:
• uma laringe de proporção glótica baixa e com ângulo de abertura das pregas vocais reduzido, entre as pregas vocais, ocorrendo assim diminuição da área vibratória;• a ocorrência de microdiafragma laríngeo.
Além disso são considerados fatores precipitantes as alergias, os distúrbios da glândula tireóidea e do hormônio de crescimento; o álcool e mais recentemente o refluxo; gastresológico;
• CARACTERÍSTICAS VOCAIS
De modo geral, rouquidão e soprosidade são os principais sinais perceptivos auditivos indicativos da presença de nódulos vocais. O paciente pode também se queixar de fadiga vocal, perda da potência da voz com o uso, dor na laringe ou no pescoço, podendo ainda relatar dificuldades em produzir notas agudas.O grau de rouquidão ou soprosidade decorre do tamanho do nódulo e da rigidez de seus tecidos podendo variar de leve a moderadamente severo. A rouquidão correlaciona-se ao grau de irregularidade de vibração das pregas vocais, enquanto a soprosidade refere-se ao fechamento glótico incompleto.Nos nódulos iniciais, as regiões anterior e posterior ao nódulo não se coaptam totalmente e têm pouca participação na produção vocal, produzindo uma voz de qualidade soprosa, podendo não haver rouquidão nem aspereza.A freqüência fundamental da voz de pacientes com nódulos está geralmente reduzida, grave, devido à lentificação do processo vibratório, pela presença de massa dos próprios nódulos. Em casos onde se observa o deslocamento da freqüência para os agudos, as características tensionais do quadro, especialmente o envolvimento da musculatura paralíngea, parecem ser prodominantes ao edema e, portanto, definem o desvio da freqüência em direção aos sons agudos.A coordenação pneumofônica está geralmente alterada, porém não como fator causal, mas sim, como conseqüências pela presença dos nódulos.Os ataques vocais podem ser prodominantemente brusco, em grau de moderado a severo, como para vencer a fenda glótica e garantir a vibração das pregas vocais, ataques soprosos podem ocasionalmente ser percebidos.Nos cantores a presença de nódulos pode implicar redução da tessitura, voz mais pesada e menos flexível, com comprometimento particular das freqüência agudas.
• CONDUTA
No tratamento dos nódulos vocais a primeira opção é a reabilitação vocal.A tendência moderna é não utilizar o repouso vocal como modalidade de tratamento dos nódulos, contudo, em casos selecionados, pode-se propor um repouso vocal modificado, ou um uso de voz controlado e programado, o que visa à redução da sobrecarga fonatória. Pode ainda ser empregada a voz de higiene vocal ou iniciar o tratamento do paciente com a abordagem de voz confidencial, seguida pela terapia de ressonância (Verdolini,-Marston, Burke, Lessac, Glaze e Caldwell, 1995), o que favorece uma redução rápida a abordagem vocal posterior, reduzindo o tempo de tratamento.A reabsorção dos nódulos depende do tipo de reabilitação vocal ministrada, que deve ser direta e objetiva, da dedicação do paciente aos exercícios propostos e da modificação do comportamento vocal inadequado.Quando o paciente consegue ser suficientemente orientado e conscientizado sobre a importância da reabilitação, dedicando-se aos exercícios e realizando as mudanças comportamentais sugeridas, o tempo previsto de terapia pode ser bastante reduzido, envolvendo de 8 a 12 sessões.A cirurgia é realizada quando os nódulos são antigos fibróticos, ou quando o paciente necessita de uma mudança vocal rápida e não tem tempo suficiente para se dedicar à reabilitação. Trabalhar em locais barulhentos pode aumentar a recorrência de nódulos 30% de pacientes operados. Além disso, há maior recorrência de nódulos em pacientes que não recebem fonoterapia. Assim sendo mesmo quando se opta por um tratamento cirúrgico para nódulos, a fonoterapia deverá ser ministrada no pós-operatório, a fim de modificar os ajustes laríngeos inadequados e trabalhar as questões comportamentais.Nódulos fibróticos podem eventualmente ser reabsorvidos em reabilitação vocal, porém a longo prazo e com grande participação e motivação do paciente.
• PROGNÓSTICO
O prognóstico do tratamento dos nódulos é muito bom, tanto na reabilitação vocal como na abordagem combinada cirurgia e reabilitação.
• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BEHLAU, M – VOZ: O livro do especialista. V.1 Cap 5 Pag. 296-304 Rio de Janeiro: Revinter, 2001
RONTAL, E; RONTAL, M; JACOB HJ, ROLNICK, M.I. Vocal Cord. Disfunction – na industrial helath hazard Ann Otol Rhinol Laringol 88: 818-21, 1979
GOULD, W.J.; RUBIN, J.S.; YANAGISAWA, E. BENIGN Vocal Fold Pathology Though The Eyes of the laringologist. In Rubin J.S, Sataloff, R.T.; Konowin, G.S., Gould, W.J. (Eds): Diagnosis and treatment of voice disorders New York Igaku-sHion, 1995, pp 137-51
VERDOLINI – MARSTON K, BURKE M, LESSAC A, GLAZE L, CALDWELL E. Preliminary study of two methods of treatment for laryngeal nodules j. Voice 9:74-85, 1995.
• DEFINIÇÃO
Nódulos são lesões de massa, benignas, bilaterais, de característica esbranquiçada ou levemente avermelhada, que se desenvolvem na região anterior das pregas vocais, na metade da área de maior vibração glótica, decorrentes essencialmente do abuso vocal. (Behlau, 2001)
• INCIDÊNCIA
Os nódulos vocais são geralmente interpretados como as lesões mais comuns em crianças do sexo masculino e em mulheres adultas jovens, associadas a um comportamento vocal inadequado e abusivo.
• FATORES CASUAIS
O comportamento vocal inadequado por mau uso e abuso vocal é o principal motivo que pode levar à formação de nódulos.
Os principais desvios vocais são:
- Uso de voz em grande intensidade- Uso de voz por longo tempo- Uso de voz com freqüência fundamental muito grave- Uso de voz em condições acústicas adversas- Uso de voz com movimentação física intensa- Velocidade de fala aumentada- Ataques vocais bruscos- Ressonância de foco baixo
Os Nódulos vocais representam o resultado de uma longa e rica história de alterações no comportamento vocal e fonotrauma, com disfonia de início nebuloso, com episódios de melhora e piora de acordo com o uso vocal, observando-se estabilização da qualidade vocal desviada nos casos mais avançados. Tensão muscular é freqüentemente associada a essas lesões.Há também profissões consideradas de risco para o desenvolvimento de nódulos, particularmente as que envolvem atividades letivas para grupo de alunos. Locais de trabalho com elevado ruído ambiental favorecem não somente o desenvolvimento de lesões laríngeas, incluindo nódulos e pólipos vocais, mas também a recorrência pós-cirúrgica que pode atingir 30% dos indivíduos operados (Rontal, Rontal Jacob e Rolnick, 1979).Gould, Rubin e Yanagiawa (1995) referiram que o nódulo vocal pode ser causado pelo uso de uma freqüência fundamental grave não natural à voz do indivíduo e, além disso, o nódulo também pode ocorrer em cantores profissionais quando estes usam a voz cantada demasiadamente ou quando cantam em estado grupal.Os principais fatores anatomofuncionais predisponentes de nódulos são:
• uma laringe de proporção glótica baixa e com ângulo de abertura das pregas vocais reduzido, entre as pregas vocais, ocorrendo assim diminuição da área vibratória;• a ocorrência de microdiafragma laríngeo.
Além disso são considerados fatores precipitantes as alergias, os distúrbios da glândula tireóidea e do hormônio de crescimento; o álcool e mais recentemente o refluxo; gastresológico;
• CARACTERÍSTICAS VOCAIS
De modo geral, rouquidão e soprosidade são os principais sinais perceptivos auditivos indicativos da presença de nódulos vocais. O paciente pode também se queixar de fadiga vocal, perda da potência da voz com o uso, dor na laringe ou no pescoço, podendo ainda relatar dificuldades em produzir notas agudas.O grau de rouquidão ou soprosidade decorre do tamanho do nódulo e da rigidez de seus tecidos podendo variar de leve a moderadamente severo. A rouquidão correlaciona-se ao grau de irregularidade de vibração das pregas vocais, enquanto a soprosidade refere-se ao fechamento glótico incompleto.Nos nódulos iniciais, as regiões anterior e posterior ao nódulo não se coaptam totalmente e têm pouca participação na produção vocal, produzindo uma voz de qualidade soprosa, podendo não haver rouquidão nem aspereza.A freqüência fundamental da voz de pacientes com nódulos está geralmente reduzida, grave, devido à lentificação do processo vibratório, pela presença de massa dos próprios nódulos. Em casos onde se observa o deslocamento da freqüência para os agudos, as características tensionais do quadro, especialmente o envolvimento da musculatura paralíngea, parecem ser prodominantes ao edema e, portanto, definem o desvio da freqüência em direção aos sons agudos.A coordenação pneumofônica está geralmente alterada, porém não como fator causal, mas sim, como conseqüências pela presença dos nódulos.Os ataques vocais podem ser prodominantemente brusco, em grau de moderado a severo, como para vencer a fenda glótica e garantir a vibração das pregas vocais, ataques soprosos podem ocasionalmente ser percebidos.Nos cantores a presença de nódulos pode implicar redução da tessitura, voz mais pesada e menos flexível, com comprometimento particular das freqüência agudas.
• CONDUTA
No tratamento dos nódulos vocais a primeira opção é a reabilitação vocal.A tendência moderna é não utilizar o repouso vocal como modalidade de tratamento dos nódulos, contudo, em casos selecionados, pode-se propor um repouso vocal modificado, ou um uso de voz controlado e programado, o que visa à redução da sobrecarga fonatória. Pode ainda ser empregada a voz de higiene vocal ou iniciar o tratamento do paciente com a abordagem de voz confidencial, seguida pela terapia de ressonância (Verdolini,-Marston, Burke, Lessac, Glaze e Caldwell, 1995), o que favorece uma redução rápida a abordagem vocal posterior, reduzindo o tempo de tratamento.A reabsorção dos nódulos depende do tipo de reabilitação vocal ministrada, que deve ser direta e objetiva, da dedicação do paciente aos exercícios propostos e da modificação do comportamento vocal inadequado.Quando o paciente consegue ser suficientemente orientado e conscientizado sobre a importância da reabilitação, dedicando-se aos exercícios e realizando as mudanças comportamentais sugeridas, o tempo previsto de terapia pode ser bastante reduzido, envolvendo de 8 a 12 sessões.A cirurgia é realizada quando os nódulos são antigos fibróticos, ou quando o paciente necessita de uma mudança vocal rápida e não tem tempo suficiente para se dedicar à reabilitação. Trabalhar em locais barulhentos pode aumentar a recorrência de nódulos 30% de pacientes operados. Além disso, há maior recorrência de nódulos em pacientes que não recebem fonoterapia. Assim sendo mesmo quando se opta por um tratamento cirúrgico para nódulos, a fonoterapia deverá ser ministrada no pós-operatório, a fim de modificar os ajustes laríngeos inadequados e trabalhar as questões comportamentais.Nódulos fibróticos podem eventualmente ser reabsorvidos em reabilitação vocal, porém a longo prazo e com grande participação e motivação do paciente.
• PROGNÓSTICO
O prognóstico do tratamento dos nódulos é muito bom, tanto na reabilitação vocal como na abordagem combinada cirurgia e reabilitação.
• REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BEHLAU, M – VOZ: O livro do especialista. V.1 Cap 5 Pag. 296-304 Rio de Janeiro: Revinter, 2001
RONTAL, E; RONTAL, M; JACOB HJ, ROLNICK, M.I. Vocal Cord. Disfunction – na industrial helath hazard Ann Otol Rhinol Laringol 88: 818-21, 1979
GOULD, W.J.; RUBIN, J.S.; YANAGISAWA, E. BENIGN Vocal Fold Pathology Though The Eyes of the laringologist. In Rubin J.S, Sataloff, R.T.; Konowin, G.S., Gould, W.J. (Eds): Diagnosis and treatment of voice disorders New York Igaku-sHion, 1995, pp 137-51
VERDOLINI – MARSTON K, BURKE M, LESSAC A, GLAZE L, CALDWELL E. Preliminary study of two methods of treatment for laryngeal nodules j. Voice 9:74-85, 1995.
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